7月に開催された“介護給付費分科会”のポイントを理解しておきましょう
2017年07月27日

2018年度法改正・報酬改定に向けた議論、いよいよ各論へ

2018年度介護保険法改正・報酬改定の具体的議論が現在進行形で行われている“介護給付費分科会”。

2017年4月末に本格始動した本会は5月、6月、7月と各2回づつ開催されており、いよいよ議論も各論に入りつつある状況です。これらの情報を早めにインプットし、（心構えも含めた）然るべき準備を行っていく事を目的に、今月は、7月に開催された会で挙げられた論点について、内容を確認してまいります（今回は特に多くの事業者の皆様に関連するであろう2つのサービスを抜粋してお届けします）。



2017年7月開催の「介護給付費分科会」で示された論点（抜粋）とは

では、早速、中身を確認してまいりましょう。
先ずは居宅介護支援事業に対する論点についてです。

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【論点】
○ 居宅介護支援事業所における人材育成の取組を促進する観点から、居宅介護支援事業所の管理者のあり方についてどのように考えるか。
○ 公正中立なケアマネジメントを確保する観点から、特定事業所集中減算のあり方や利用者やその家族に対する説明・同意プロセス等についてどう考えるか。
○ 退院後に円滑に必要な居宅サービスを受けられるようにするために、入院時を含めた医療機関と居宅介護支援事業所との更なる連携に向けた取組みについてどう考えるか。
○ 末期の悪性腫瘍の患者に係るケアマネジメントについてどう考えるか。
※2017年7月5日・20日介護給付費分科会資料より抜粋
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今回は特に2番目の論点、「公正中立なケアマネジメント」について確認してまいります。

2016年3月、会計検査院より「個々の利用者の人格を尊重し、利用者の立場に立って居宅サービス計画を作成した結果として集中割合が高くなる場合があることなどを踏まえると、ケアマネジメントの公正・中立を確保するための制度としての有効性については疑問がある」「ケアマネジメントの公正・中立を確保するという所期の目的からみて、必ずしも合理的で有効な施策であるとは考えられず、むしろ一部の支援事業所においては、集中割合の調整を行うなどの弊害を生じさせる要因となっていると考えられる」との指摘を受けて以降、にわかに注目される事となった特定集中減算。次年度の改正において本スキームの変更に手が加えられるであろうことは間違いなく、先日の介護給付費分科会においても活発な議論が行われたようです。

「思い切って廃止すべき」という意見もあれば、やはり何らかの歯止めは必要、という観点から「利用者を含めたカンファレンスが適切に行われ、多職種協働が担保されている場合などは減算の対象から外してはどうか」「地域に事業所が少ないサービスと医療系のサービスは除外すべき」「サービスごとに細かく集中割合を設定してはどうか」等の意見も出ている状況で、最終的にどのような着地になるのか、事業者としては是非、注目しておきたいところです。

また、本テーマとも一部重複する形で同時に議論が進められている、“サービス付き高齢者向け住宅や住宅型有料老人ホームで暮らす高齢者向け介護サービスの囲い込み問題”。通常の在宅で生活している要介護1、要介護2の高齢者と比較した場合、住宅型有料老人ホームやサービス付高齢者向け住宅に居住する同認定レベルの高齢者の方が、区分限度支給額に対して圧倒的に高い単位数を消化している、という指摘が大阪府の報告書にて為されたことは、記憶に新しいところです（本内容については2017年4月に採り上げさせていただいています）。

それらの改善策の一つとして新たに議論の俎上に載せられたのが「集合住宅減算（仮称）」。訪問介護や通所介護等のサービスで運用されているものと同種の内容を居宅介護支援事業にも入れていこう、ということのようですが、本スキームを導入する“理”はよく理解出来るものの、果たしてこのスキームの導入が前述の“囲い込み”問題の解消にどれだけ貢献できるか、については、未知数だと言えるのではないでしょうか（とはいえ、当然ながら、“やらないよりはマシ”であることは間違いない事も付言させていただきます）。

では、続きまして、訪問介護の論点について確認してまいります。

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【論点】
○ 生活援助を中心に訪問介護を行う場合の人員基準及び報酬について、要介護者に対する生活援助の意義を踏まえ、どう考えるか。
○ 「生活援助」のみの利用状況については月31回以上の利用者が一定程度いる中で、身体介護も含めた訪問介護の報酬のあり方について、どう考えるか。
○ 集合住宅におけるサービス提供の適正化について、どう考えるか。
○ 主として身体介護を行う者と生活援助を行う者の役割分担を進めていくことが重要との意見がある中で、サービス提供責任者の役割や任用要件について、どう考えるか。
○ 身体介護における自立生活支援のための見守り的援助について、どう考えるか。また、生活機能向上連携加算の取得状況を踏まえ、リハビリテーション専門職の意見を踏まえた訪問介護の実施について、どう考えるか。
※2017年7月5日介護給付費分科会資料より抜粋
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ここでは上段の2つの論点内容について確認してまいります。

その１：生活援助を中心に訪問介護を行う場合の人員基準及び報酬について

「体力的な都合等で身体介護は難しいが生活援助ならできるという介護人材も存在し、その人材の活用を図るべき」「生活援助の人員基準の緩和を行い、介護専門職と生活援助を中心に実施する人材の役割分担を図ることが重要」との意見が出る一方で、「生活援助の人員基準を緩和すれば、サービスの質の低下が懸念されることや、介護報酬の引き下げにより、介護人材の処遇が悪化し、人材確保がより困難になり、サービスの安定的な供給ができなくなる可能性がある」「地域によっては生活援助を中心にサービス提供を行う訪問介護事業者の退出につながり、サービスの利用が困難になることが懸念される」等、慎重派の意見も根強く残る本テーマ。「財政面から見ても変革止む無し」という方向に向かう可能性が高い（私見）と思われる中、慎重派の方が指摘している懸念点について、どれだけ包含出来るか？が最終的な着地を構成する上での焦点になると思われます。

その２：生活援助のみの利用状況について

平成29年6月27日に財務省が公表した平成29年度予算執行調査においては、「生活援助」のみの利用状況（平成28年9月）について、1人当たりの平均利用回数は月9回程度となっているようですが、月31回以上利用者が6,626人にのぼっているだけでなく、中には月100回を超えて利用されているケースも見られるようです（最下部の表をご確認ください）。

確かに「一定の間隔を空ければ1日に複数回所定の報酬を算定可能」とはなっていますが、この仕組みにより“必要以上のサービス提供を招きやすい構造的な課題”が生じてしまっている事も事実として否めないのではないでしょうか。

具体的な改善の方向性としては、「定期巡回・随時対応型訪問介護看護」とのバランスも踏まえ、例えば、１日に算定可能な報酬の上限設定など、「身体介護」も含めて訪問介護の報酬の在り方が問われることになりそうです。



議論のプロセスから関心を持って情報を追いかけておくことが大切

上記情報はあくまで「現時点における議論のプロセス」であり、今後、時間の経過と共に、更に内容が煮詰められたり、或いは、場合によっては議論の風向きがいきなり転換するような状況も発生するかもしれません。介護経営者としては「こうなりました」という最終的な結論だけでなく、「何故このような内容に着地したのか？」という、言葉の裏に潜む意図や背景を温度感も含めて理解する姿勢が重要となってくるのではないでしょうか。

そのためにも早め早めに情報をキャッチアップし、頭の中で“PDCA”を回しておく事が重要だと思われます。「もし上記が実行された場合、自社にはどのような影響が出てくるか？」「それら想定される影響に対し、どのような対応を行う事が最適なのか？」幹部育成の視点も含め、そのような議論を社内で始めていかれる事を是非、おススメする次第です。

私たちも今後、有益な情報を入手出来次第、どんどん情報を発信してまいります。